COVID19 Evaluación de visitantes

Utilice este formulario solo si su administrador de casos le ha dado una cita para 07/27/2021. Si su cita es para una fecha posterior, complete este formulario en la fecha en que ingresará. No podemos aceptar clientes sin cita previa, por lo que si no tiene una cita de su administrador de casos, comuníquese con esa persona para obtener una. Si no está seguro de quién es su administrador de casos, llámenos al 212-822-8300. Si no tiene un caso activo con nosotros, estamos completando toda nuestra admisión a través de nuestra línea directa al 929-415-8745. Llámenos al 929-415-8745 para obtener una admisión para que se le pueda asignar un administrador de casos.

Primero
Apellido
¿Ha tenido algún síntoma de Covid-19 en los últimos 14 días (incluida tos nueva o que empeora, dificultad para respirar, fiebre de más de 100.4F, escalofríos, dolor muscular, dolor de garganta o nueva pérdida de sabor y olfato)? *
¿Ha tenido contacto cercano (dentro de 6 pies) con casos confirmados o sospechosos de Covid-19 en los últimos 10 días? *
¿Ha recibido AMBAS dosis de la vacuna Covid-19? *
¿Ha tenido un resultado positivo para Covid-19 en los últimos 14 días? *
¿¿Ha viajado internacionalmente en los últimos 10 días?
¿Estás completamente vacunado? *
Mis respuestas a las preguntas anteriores son ciertas. *
Estoy de acuerdo en seguir las pautas de visitantes de NMIC para PPE (como usar máscaras) y distanciamiento social (como permanecer a 6 pies de distancia de los demás) *
Scroll to Top